X  TROFEO  DI  TRAINA  COSTIERA

ISOLA  D’ISCHIA

21 – 22  OTTOBRE   2006

SCHEDA D’ADESIONE DA COMPILARE IN TUTTE LE SUE PARTI

N. DI GARA: …………

IMBARCAZIONE: ………………………….  TARGA: ………………

N. MEMBRI: ……….  PROVENIENZA:………………………………

COMANDANTE:

NOME:………………………..  COGNOME: ………………………….ETA’ : ………………  INDIRIZZO.……………………………………………………………………………

PROFESSIONE : ……………………………………………………….

1° MEMBRO:

NOME:………………………..  COGNOME: ………………………….ETA’ : ……………… 

INDIRIZZO .……………………………………………………………………………

PROFESSIONE : ……………………………………………………….

2° MEMBRO:

NOME:………………………..  COGNOME: ………………………….ETA’ : ……………… 

INDIRIZZO .……………………………………………………………………………

PROFESSIONE : ……………………………………………………….

3° MEMBRO:

NOME:………………………..  COGNOME: ………………………….ETA’ : ………………

INDIRIZZO .……………………………………………………………………………

PROFESSIONE : ……………………………………………………….

ev. RISERVA:

NOME:………………………..  COGNOME: ………………………….ETA’ : ……………… 

INDIRIZZO .……………………………………………………………………………

PROFESSIONE : ……………………………………………………….

Firma del Comandante: ……………………………………

Firma per ricevuta della quota d’iscrizione: …€

GIUDICE  DI  GARA:___________________________